Toestemmingsformulier tatoeage
Ondergetekende, (naam)
verklaart hierbij het volgende:
- Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tatoeage.
- Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren.
- Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
- Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn tatoeage.
- Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
- Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
- Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
- Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):
Alleen van toepassing als u de tatoeage wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken:
Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken.
ja / nee / n.v.t.
Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:
Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op mijn huid.
ja / nee / n.v.t.
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
- hemofilie wel / niet
- chronische huidziekte wel / niet
- contactallergie wel / niet
- diabetes wel / niet
- immuunstoornis wel / niet
- hart en vaatafwijkingen wel / niet
Ik weet dat een tatoeage sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag
één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. ja / nee / n.v.t.
Toestemmingsformulier tatoeage, LCHV juni 2014
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Nummer legitimatiebewijs klant:
Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):
Naam wettige vertegenwoordiger:
Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:
Datum:
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld
in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).