Ondergetekende, (naam)
verklaart hierbij het volgende:
Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):
Alleen van toepassing als u de tatoeage wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken:
Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken.
ja / nee / n.v.t.
Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:
Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op mijn huid.
ja / nee / n.v.t.
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
Toestemmingsformulier tatoeage, LCHV juni 2014
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Nummer legitimatiebewijs klant:
Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):
Naam wettige vertegenwoordiger:
Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:
Datum:
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld
in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).
Vanwege vakantie zijn wij niet bereikbaar van 3 Augustus t/m 16 Augustus.
Heb je toch vragen over een tattoo dan mag je mailen naar Chanell@detattooshop.nl
Of even geduld hebben voor een reactie!
Mocht het versturen niet lukken? Dan kun je ook je tattoo vragen in een mailtje sturen naar info@detattooshop.nl
Mocht het versturen niet lukken? Dan kun je ook je tattoo wensen in een mailtje sturen naar info@detattooshop.nl
