Stel hier je vraag!
Mocht het versturen niet lukken? Dan kun je ook je tattoo vragen in een mailtje sturen naar info@detattooshop.nl
Ondergetekende, (naam)
verklaart hierbij het volgende:
Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):
Alleen van toepassing als u de tatoeage wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken:
Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken.
ja / nee / n.v.t.
Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:
Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op mijn huid.
ja / nee / n.v.t.
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
Toestemmingsformulier tatoeage, LCHV juni 2014
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Nummer legitimatiebewijs klant:
Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):
Naam wettige vertegenwoordiger:
Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:
Datum:
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld
in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).
Mocht het versturen niet lukken? Dan kun je ook je tattoo vragen in een mailtje sturen naar info@detattooshop.nl
Mocht het versturen niet lukken? Dan kun je ook je tattoo wensen in een mailtje sturen naar info@detattooshop.nl