Toestemmings
formulier tatoeage

Ondergetekende, (naam)

verklaart hierbij het volgende:

  • Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tatoeage.
  • Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren.
  • Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
  • Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn tatoeage.
  • Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
  • Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
  • Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
  • Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):

Alleen van toepassing als u de tatoeage wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken:

Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken.
ja / nee / n.v.t.

Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:

Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op mijn huid.
ja / nee / n.v.t.

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

  • hemofilie wel / niet
  • chronische huidziekte wel / niet
  • contactallergie wel / niet
  • diabetes wel / niet
  • immuunstoornis wel / niet
  • hart en vaatafwijkingen wel / niet
    Ik weet dat een tatoeage sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag
    één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. ja / nee / n.v.t.

Toestemmingsformulier tatoeage, LCHV juni 2014
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Nummer legitimatiebewijs klant:
Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):
Naam wettige vertegenwoordiger:
Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:
Datum:
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld
in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).

Stel hier je vraag!

Mocht het versturen niet lukken? Dan kun je ook je tattoo vragen in een mailtje sturen naar info@detattooshop.nl

Maak hier je tattoo afspraak

Je kunt 1 afbeelding meesturen. (Later kun je er meer sturen)
Cover up, stuur een foto mee van je oude tattoo. (max 1 mb)
Privacy beleid van detattooshop.nl

Mocht het versturen niet lukken? Dan kun je ook je tattoo wensen in een mailtje sturen naar info@detattooshop.nl

sabien-medaets-piercing-artiest-lelystad

Let op!

Momenteel zijn wij helaas gesloten in verband met de huidige lockdown die geldt tot en met 2 maart.

Dagen
Uren
Minuten
Seconden