Toestemmingsformulier piercing

Ondergetekende, (naam)

verklaart hierbij het volgende:

  • Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.
  • Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen.
  • Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
  • Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing.
  • Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.
  • Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
  • Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
  • Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.
  • Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in
    verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

  • hemofilie wel / niet
  • chronische huidziekte wel / niet
  • contactallergie wel / niet
  • diabetes wel / niet
  • immuunstoornis wel / niet
  • hart en vaatafwijkingen wel / niet

Ik weet dat een piercing sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. ja / nee / n.v.t.

Toestemmingsformulier piercen, LCHV juni 2014
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Nummer legitimatiebewijs klant:
Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):
Naam wettige vertegenwoordiger:
Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:
Datum:
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld
in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).

Maak hier je tattoo afspraak!

Je kunt 1 afbeelding meesturen. (Later kun je er meer sturen)
Cover up, stuur een foto mee van je oude tattoo. (max 1 mb)
Privacy beleid van detattooshop.nl

Mocht het versturen niet lukken? Dan kun je ook je tattoo wensen in een mailtje sturen naar info@detattooshop.nl

Let op!

Momenteel zijn wij helaas gesloten in verband met de huidige lockdown die geldt tot en met 2 maart.

Dagen
Uren
Minuten
Seconden