Toestemmingsformulier piercing

Ondergetekende, (naam)

verklaart hierbij het volgende:

  • Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.
  • Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen.
  • Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
  • Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing.
  • Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.
  • Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
  • Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
  • Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.
  • Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in
    verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

  • hemofilie wel / niet
  • chronische huidziekte wel / niet
  • contactallergie wel / niet
  • diabetes wel / niet
  • immuunstoornis wel / niet
  • hart en vaatafwijkingen wel / niet

Ik weet dat een piercing sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. ja / nee / n.v.t.

Toestemmingsformulier piercen, LCHV juni 2014
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Nummer legitimatiebewijs klant:
Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):
Naam wettige vertegenwoordiger:
Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:
Datum:
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld
in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).

Maak hier je tattoo afspraak!

Veelgestelde vragen

Stel hier je vraag!

Let op!

Momenteel zijn wij helaas gesloten in verband met de huidige lockdown die geldt tot en met 2 maart.

Dagen
Uren
Minuten
Seconden