Toestemmings
formulier piercing
Ondergetekende, (naam)
verklaart hierbij het volgende:
- Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.
- Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen.
- Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
- Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing.
- Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.
- Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
- Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
- Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.
- Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in
verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
- hemofilie wel / niet
- chronische huidziekte wel / niet
- contactallergie wel / niet
- diabetes wel / niet
- immuunstoornis wel / niet
- hart en vaatafwijkingen wel / niet
Ik weet dat een piercing sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. ja / nee / n.v.t.
Toestemmingsformulier piercen, LCHV juni 2014
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Nummer legitimatiebewijs klant:
Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):
Naam wettige vertegenwoordiger:
Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:
Datum:
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld
in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).
